サン・クラルテ製薬セイヤク、FAX用ヨウご注文書チュウモンショ		サン・クラルテ製薬FAX注文受付番号
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▼ご注文チュウモン商品ショウヒン一覧イチラン　★お求めの商品、ご注文数をご記入下さい。
商品名ショウヒンメイ	１個コあたり通常ツウジョウ価格カカク（税込ゼイコ）	ご注文チュウモン種類シュルイ ○で囲カコんで下クダさい。	ご注文数チュウモンスウ
深海シンカイ鮫サメ生ナマ肝油カンユアクアゴールド	9,030円エン	通常ツウジョウ購入コウニュウ　・　定期テイキコース
深海シンカイ鮫サメ生ナマ肝油カンユプロテウス	12,600円エン	通常ツウジョウ購入コウニュウ　・　定期テイキコース
深海シンカイ鮫サメ生ナマ肝油カンユゼウス	39,900円エン	通常ツウジョウ購入コウニュウ　・　定期テイキコース
四旬活彩 （定期コースは２本セットからのご注文）	7,140円エン	通常ツウジョウ購入コウニュウ　・　定期テイキコース
ユラン・ケアEX	9,870円エン	通常ツウジョウ購入コウニュウ　・　定期テイキコース
ユラン・ケア (お試タメし用ヨウ）	2,800円エン (3袋フクロ以上イジョウは割引ワリビキ有ア）	1袋フクロから注文チュウモン可能カノウ　1ヶ月分＝３袋
美聴泉ビチョウセン	60粒ツブ入イ：8,925円 90粒ツブ入イ：12,600円エン	通常ツウジョウ購入コウニュウ・定期テイキコース※90粒ツブのみ
節フシ元ゲン・極キワ	7,140円エン	通常購入　・　定期コース
その他ホカ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		通常ツウジョウ購入コウニュウ　・　定期テイキコース
※送料ソウリョウ、その他タ割引ワリビキ率リツは、各カク商品ショウヒンの購入コウニュウページをご覧ラン下クダさい。
※《毎月マイツキお届トドけ》お得トクで便利ベンリ！！定期テイキコースのお約束ヤクソク
・定期テイキコースは、最低サイテイ6回カイはお続ツヅけ下クダさい。6回目カイメ以降イコウの変更ヘンコウ・中止チュウシは、商品ショウヒン到着トウチャク予定ヨテイの10日前までにご連絡下さい。
中止チュウシのご連絡レンラクを頂イタダくまでは自動的ジドウテキに継続ケイゾクしてお届トドけ致イタします。
・お届け日、個数の変更はいつでも承ります。
・万一、６回目以内での中止をご希望される場合は、割引額の差額分をお支払い頂きます。
▼ご連絡レンラク先サキ（必カナラずご記入キニュウ下クダさい。）
□はじめてのご注文チュウモン　　□２回目カイメからのご注文チュウモン　　　ご注文チュウモン日ビ　　　　年ネン　　　　月ガツ　　　　日ニチ
●フリガナ
●氏名シメイ
●お届トドけ先サキご住所ジュウショ　〒　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県トドウフケン　　　　　　　　　市シ・郡グン・区ク
●電話デンワ番号バンゴウ　　（　　　　　）-
●FAX番号バンゴウ　　（　　　　　）-
※商品ショウヒン・サービスについてトラブルのあった場合バアイのみ、ご連絡レンラク致イタします。
●E-MAIL　　　　　　　　　　　＠
●お届け希望日時　　　　　　月ツキ　　　日ヒ　　　　時ジ頃ゴロ　※商品ショウヒン発送ハッソウのお知シらせを希望キボウする方カタのみご記入キニュウ下クダさい。
※配送ハイソウ業者ギョウシャの都合上ツゴウジョウ、お届トドけ日時ニチジが前後ゼンゴする事コトがございますが、ご了承リョウショウ下クダさい。
※カウンセリングの電話が不要の方は、Rを記入して下さい。　□カウンセリング不要
●新聞折込・雑誌の広告を見てご注文の方へ
抽選で毎月２名様に「サン・クラルテ製薬お楽しみセット」をプレゼント！
新聞折込名・雑誌名をご記入下さい。 当選は商品の発送をもってかえさせて頂きます。
新聞折込・雑誌名（                                           ）
●その他タ、ご意見イケン・ご希望キボウ